Einleitung
Cachexia ist ein Wort griechischen Ursprungs, abgeleitet von „kakos“ (schlecht) und „hexis“ (Zustand). Heutzutage wird es in der Literatur verwendet, um einen schweren Gewichtsverlust aufgrund von Hunger oder Krankheit zu bezeichnen. Er wird quantitativ ausgedrückt, wenn der BMI <18,5 kg/m2 beträgt. Bei kürzlich aufgetretenen lebensbedrohlichen Erkrankungen (Krebs, AIDS, COPD, Multiorganschäden) gilt ein Gewichtsverlust von >6 % begleitet von einem hyperkatabolen Zustand in den letzten 6 Monaten als Kachexie.
Krebs und Kachexie
Die Hauptprobleme, die Krebspatienten zum Zeitpunkt der Anwendung äußern, sind Schwäche-Müdigkeit, Schmerzen, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Übelkeit-Erbrechen und Kurzatmigkeit. Diese hängen neben dem durch den Tumor verursachten hyperkatabolen Prozess von einer Reihe von Faktoren ab, die vom Tumor selbst und vom Körper verursacht werden. Bei 30–80 % der Krebsfälle kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einem Gewichtsverlust (Inui A., CA Cancer J Clin., 2002). Das Ausmaß des Gewichtsverlusts und die Dauer der Entwicklung variieren je nach betroffenem Gewebe, Tumortyp, Größe und Proliferationsrate. Der Gewichtsverlust erfolgt bei Magen- und Bauchspeicheldrüsentumoren sehr schnell. Im fortgeschrittenen Stadium weist der Patient meist einen starken Gewichtsverlust auf. Es folgen Lungen-, Prostata- und Dickdarmtumoren. Das Krankheitsstadium geht mit einem Gewichtsverlust einher.
Der von Tumorzellen freigesetzte Proteolyse-auslösende Faktor und Lipid-mobilisierende Faktor führt zu übermäßiger Muskelzerstörung und Lipolyse im hyperkatabolen Prozess, der vom Körper übersynthetisiert wird. Dazu tragen Zytokine (TNF-alpha, IL-1, IL-6) bei (Abbildung 1). Es wurde ein Zusammenhang zwischen dem IL-6-Spiegel und dem Krankheitsstadium, der Akutphasenreaktion und dem Unterernährungsstatus bei Lungenkrebsfällen festgestellt (Martín F. et.al., Cytokine. 1999). Es wurde ein Zusammenhang zwischen TNF-alpha, reduzierten Sauerstoffprodukten, reduzierten Glutathion- und Vitamin-E-Spiegeln und der Entwicklung eines Anorexie-Kachexie-Syndroms festgestellt (Fortunati N. et al., Oncol Rep. 2007). Es wurde festgestellt, dass die zirkulierenden TNF-Spiegel höher und die Serumalbumin- und IGF-1-Spiegel bei Patienten mit einem Gewichtsverlust von mehr als 10 % im Vergleich zu anderen niedriger waren (Simons JP, et al., Clin Sci (Lond). 1999). Es wurde ein Zusammenhang zwischen dem Anorexie-Kachexie-Syndrom und den PTHrP-Spiegeln festgestellt, und es wurde verstanden, dass der Gewichtsverlust stoppt und es zu einer Gewichtszunahme kommt, wenn PTHrP neutralisiert wird. (Iguchi H, et al., Int J Cancer. 2001). Wie bei normalen Menschen werden bei steigendem Energiebedarf zunächst die Glukosespeicher verbraucht, und wenn die Speicher geleert werden, wird der Glukosezyklus mit Proteolyse und Lipolyse (Glukoneogenese) eingeleitet und es kommt zu Muskelabbau und Gewichtsverlust. Während die Serum-CRP-, Fibrinogen-, Alpha-1-Antitrypsin- und Coeruloplasmin-Spiegel ansteigen, nehmen Albumin, Präalbumin und Transferrin ab. Während Leptin, das aus Körperfettgewebe synthetisiert wird, in Ruhe den Appetit verringert und den Energieverbrauch erhöht, hat Ghrelin, das im Magen-Darm-System synthetisiert wird, den gegenteiligen Effekt. Diese beiden Peptide wirken über ihre Rezeptoren auf den Hypothalamus. Es wird vermutet, dass sich bei Krebspatienten eine Resistenz auf der Ebene der hypothalamischen Rezeptoren entwickelt, so dass es als Reaktion auf den erhöhten Energiebedarf nicht zu einer Steigerung des Appetits kommt.
Gewichtsverlust bei Krebspatienten Einer der wichtigsten Gründe für den Gewichtsverlust ist eine verringerte Nahrungsaufnahme. Dafür gibt es viele Faktoren; Appetitlosigkeit (Tumorlast, Behandlung, Depression), frühes Völlegefühl (GIS), andere GIS-Symptome (Übelkeit, Erbrechen), Odynophagie (Mokositis, Pilz-/Virus-Ösophagitis), trockener Mund, Dysphagie, Schwierigkeiten beim Kauen, Unfähigkeit Der Zugang zu Nahrungsmitteln ist eine Folge verminderter Alltagsaktivitäten, Schmerzen und einer Verschlechterung der Lebensqualität. Vor allem bei Tumoren des Magen-Darm-Trakts kann es zu Appetitlosigkeit durch mangelnde Mundhygiene, Zahnverlust, raumfordernde Läsionen sowie im Verlauf der Erkrankung oder durch die eingesetzte Behandlung (Strahlentherapie akut) auftretende Nebenwirkungen kommen /chronische Wirkungen, Chemotherapie-Mukositis). Andererseits bestätigten spätere Studien diese Informationen trotz der ersten Artikel über einen Anstieg des täglichen Energiebedarfs nicht. Es gibt keine eindeutigen Beweise dafür, dass der Energiebedarf im Ruhezustand bei Krebspatienten im Vergleich zu gesunden Personen erhöht ist. In einer Studie wurde der Energieverbrauch im Ruhezustand bei Krebsfällen mit und ohne Gewichtsverlust verglichen und es wurde kein Unterschied festgestellt (Johnson G, et al., Nutrition, 2008). Während der Ruheenergieverbrauch (RET) von Fällen mit GI-Krebs und Es wurde festgestellt, dass diese Werte bei gesunden Personen ähnlich sind, bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsen- und Lungenkrebs wurden ähnliche Werte festgestellt. Es wurde festgestellt, dass sie ansteigen können. Es zeigte sich jedoch, dass der Gesamtenergieverbrauch geringer war als bei gesunden Personen. Ist. Es wurde festgestellt, dass es bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkrebs nach Chemotherapie und/oder chirurgischer Resektion zu einer Abnahme der IET kommt. Andererseits stellten Heber und Kollegen fest, dass die IET-Werte von nicht-kachektischen Lungenkrebsfällen auf den bei gesunden Personen erwarteten Werten liegen, betonten jedoch in ihren Kommentaren, dass selbst normale Werte bei diesen Patienten auf eine Hypermetabolik hinweisen könnten Zustand (Heber D, et al., Cancer Res, 1996). p>
Krebs verursacht einige Veränderungen im Kohlenhydrat-, Lipid- und Proteinstoffwechsel. Mit der Abnahme der Insulinsensitivität kommt es zu einer beeinträchtigten Glukosetoleranz, einer Zunahme der Gluconeogenese und einem Anstieg des Serumlaktatspiegels. Die Lipolyse nimmt zu, der Triglyceridspiegel im Serum nimmt zu und die Aktivität der Lipoproteinlipase kann abnehmen. Der Proteolyse-induzierende Faktor, der übermäßig über den Ubiquitin-Proteasom-Weg ausgeschüttet wird, verursacht einen übermäßigen Proteinabbau, was zu einer negativen Stickstoffbilanz führt (Camps C, et al., Support Care Cancer, 2006).
Krebsbehandlungsmodalitäten können auch Kachexie verursachen. Mangelernährung entsteht durch Veränderungen, die in der akuten oder chronischen Phase nach einer Strahlentherapie auftreten, insbesondere im Kopf-Hals-Bereich. Bei Anwendungen der abdominalen Strahlentherapie können Durchfall, Malabsorption, Stenose und Fisteln auftreten. Eine chirurgische Resektion kann eine sekundäre Malabsorption verursachen. Als Folge einer Bauchspeicheldrüsenoperation kann eine exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz auftreten. Aufgrund der Nebenwirkungen der bei diesen Patienten verwendeten Chemotherapeutika kann es zu Unterernährung kommen. Vincristin, Cisplatin und Etoposid, Medikamente, die bei kleinzelligem Lungenkrebs eingesetzt werden, können zu Mangelernährung führen, indem sie ein Elektrolytungleichgewicht (Cisplatin) als Folge von Übelkeit und Erbrechen, Lebertoxizität und renaler Tubulopathie verursachen. Bei nichtkleinzelligem Lungenkrebs können Cisplatin und Docetaxel aus ähnlichen Gründen zu Mangelernährung führen.
Diagnose
Das Anorexie-Kachexie-Syndrom sollte in Betracht gezogen und schnell behandelt werden bei Vorliegen klinischer Befunde bei Krebspatienten (Abbildung 2). Noch wichtiger ist, dass Mangelernährung erkannt werden sollte, lange bevor der Patient diesen Zustand erreicht, und es sollte sogar ein Screening durchgeführt werden, um Patienten mit einem Ernährungsrisiko zu identifizieren. Heute wird das Ernährungsscreening NRS-2002 (Nutrition Risk Screening) kann mit einem Bewertungssystem durchgeführt werden (Kondrup J, et al., Clin Nutr, 2003) (Abbildung 3). Bewertet werden Alter, Ernährungszustand und klinische Krankheitsdiagnosen des Patienten. Bei einem Gesamtscore von ≥3 besteht ein Ernährungsrisiko. Wenn das Risiko einer Mangelernährung erkannt wird, kann der Ernährungszustand mit einem detaillierteren Test wie der subjektiven globalen Beurteilung beurteilt werden. Es gibt Daten, dass der Plasma-Präalbuminspiegel zur Beurteilung von Mangelernährung herangezogen werden kann. Da seine Plasmahalbwertszeit 2-3 Tage beträgt, liefert es wichtige Informationen über die zuletzt verzehrte Nahrungsmenge. Ein Präalbuminspiegel über 0,17 g/dl gilt als normal, ein Wert zwischen 0,17 und 0,10 g/dl gilt als erhöhtes Risiko und <0,10 g/dl gilt als ernstes Mangelernährungsrisiko. Andererseits können klinische Zustände wie verschiedene chronische Krankheiten, akute Entzündungsereignisse, Infektionen und Traumata, die eine Akute-Phase-Reaktion verursachen, die Plasmaspiegel senken (Myron JA, et al., Clin Chem Lab Med, 2007 & Shenkin A, Clin Chem , 2006). Aus diesem Grund sollte es zusammen mit anderen Akute-Phase-Reaktanten bewertet und in der Nachbeobachtungsphase während der Behandlung von Mangelernährung und nicht bei der Diagnose eingesetzt werden.
Behandlung
Ernährungsunterstützung Bei den zu behandelnden Patienten wird zunächst der tägliche Energiebedarf berechnet. Hierzu wird der Energieverbrauch im Ruhezustand objektiv (basierend auf dem O2-Verbrauch) mithilfe der Berechnungsmethode (Harris-Benedict-Formel + Stressfaktor + Aktivitätsfaktor) (Abbildung 4) oder der indirekten Kalorimetrie berechnet. Das geeignete Ergänzungsprodukt und der Verabreichungsweg werden entsprechend dem Kalorienbedarf und der aktuellen klinischen Situation ausgewählt (Abbildung 5). In Fällen, in denen eine orale oder enterale Ernährung nicht möglich ist oder die Menge des enteralen Produkts für mehr als 7 Tage nicht ausreicht, wird eine parenterale Ernährungsunterstützungsbehandlung angewendet. Infolgedessen führt das Erreichen des täglichen Kalorienziels zu einer deutlichen Verlängerung der Überlebenszeit der Patienten (Bozzetti F, et al., Clin Nutr, 2009). Darüber hinaus kann die Möglichkeit einer oralen Aufnahme durch Behandlungen (Mundpflege, Antiemetikum, Analgetikum, Antibiotikum, Antidepressivum) für die bei Krebserkrankungen häufig auftretenden Symptome und Stimmungsstörungen erhöht werden (Abbildung 5). Ergänzungsprodukt; Standardprodukte, Energieprodukte, proteinreiche Produkte, MCT (mittelkettige Triglyceride), glutaminhaltige Produkte und Immunernährungsprodukte (ω-3 FA, RNA und Arginin). wird ausgewählt aus. Weitere unterstützende Behandlungen umfassen Metoclopramid, 5-HT3-Antagonisten, Cyproheptadin, Kortikosteroide, Megestrolacetat (Progestagen) und Cannabinoid (Dronabinol). Als Ergebnis der Forschung der letzten Jahre werden neue Behandlungsmöglichkeiten genannt; Makrolidantibiotika, Zytokininhibitoren, Thalidomid und Pentoxifyllin. In einer Übersicht über mehr als 50 Studien zu diesem Thema in den letzten Jahren wurde festgestellt, dass Steroide und Gestagene einen wesentlichen Beitrag zur Behandlung von Anorexie leisten (Yavuzsen T, et al., J Clin Oncol, 2005). In einer Studie, die mit einem Lungenkrebs-Mausmodell durchgeführt wurde, wurde festgestellt, dass Melanocortin-4-Rezeptorantagonisten die tumorinduzierte Kachexie stoppen (Chen C, et al., Bioorg Med Chem, 2008). In einer anderen Studie wurden bei Patienten, die ω-3 FA und ω-3 FA+Celecoxib allein erhielten, eine Gewichtszunahme und ein Rückgang der Akute-Phase-Reaktion festgestellt, und diese Reaktion war in der Gruppe, die ω-3 FA+Celecoxib erhielt, stärker ausgeprägt (Cerchietti). LC, et al., Nutr Cancer, 2007). Eine Appetitsteigerung wurde bei 95 % der Patienten mit oralem Megestrolacetat über zwei Wochen erreicht (Tomiska M, et al., Neoplasma, 2003). Glutamin, eines der Immunernährungsprodukte, wird bekanntermaßen bei der Lymphozytenproliferation und Zytokinsynthese in Lymphozyten und Makrophagen verwendet und ist außerdem ein Energiesubstrat für Zellen des Immunsystems. Darüber hinaus wird es bei der DNA- und RNA-Synthese verwendet, unterdrückt die Produktion von IL-8 und TNF, erhöht die Phagozytosefähigkeit von Makrophagen, erhöht die Synthese entzündungshemmender Faktoren (IL-10) und spielt eine Rolle in der Funktion des Organismus Reaktion auf oxidativen Stress und trägt zur Aufrechterhaltung der Integrität der Darmschleimhaut bei. Bei einem Mangel beschleunigt sich der Muskelabbau, die Immunmodulation wird beeinträchtigt und bei Stress kommt es zu weitreichenden Organschäden. Ein weiteres Immunnahrungsprodukt ist Arginin. Es liegen noch unklare Daten zum Einsatz bei Krebserkrankungen vor.
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