Der revolutionäre Pionierschritt in der perkutanen Heilbehandlung von Vorhofflimmern (VHF) wurde 1994 von Haissaguerre unternommen. Der wichtigste Punkt bei der Entstehung dieser Behandlungsinitiative ergibt sich aus der Tatsache, dass ein physiopathologisches Merkmal von Vorhofflimmern bekannt ist. Bekanntermaßen muss Myokardgewebe eine kritische Masse aufweisen, um zu fibrillieren. Vorhofflimmern tritt nicht auf, wenn kein klinisch kritisches Myokardgewebe vorhanden ist, in dem Flimmern auftreten und anhalten kann. Basierend auf diesen Informationen teilten Haissaguerre und seine Kollegen den rechten Vorhof in kleine Kompartimente auf, in denen die Vorhofflimmern nicht fortgesetzt werden konnte, indem sie eine Linie zwischen der unteren und oberen Hohlvene innerhalb des rechten Vorhofs zogen und einige Linien senkrecht zu dieser Linie erstellten. Diese Technik bestand aus einer Version der seit Jahren durchgeführten chirurgischen Maze-Operationen, die mit einem Katheter im rechten Vorhof durchgeführt wurden. Dies war jedoch wichtig, da es das erste Anzeichen dafür war, dass diese Art von Eingriff perkutan durchgeführt wurde. Die Erfolgsquote von Ablationseingriffen mit linearer Ablation im rechten Vorhof bei der Behandlung von Vorhofflimmern lag auch in ausgewählten Fällen bei etwa 10 %. In späteren Jahren richtete sich die Aufmerksamkeit auf den linken Vorhof, da man erkannte, dass der linke Vorhof die Hauptrolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern spielt. Ende der neunziger Jahre entdeckte dasselbe Team, dass Lungenvenen eine sehr wichtige Rolle bei der Entstehung von Vorhofflimmern spielen, und wandte sich der Behandlung von Vorhofflimmern durch Ablation von Herdherden innerhalb der Lungenvenen zu. Obwohl die fokale Ablationsmethode der Lungenvenen deutlich erfolgreichere Ergebnisse lieferte als die lineare Ablation des rechten Vorhofs, musste die Technik aufgrund des hohen Risikos einer Lungenvenenstenose überarbeitet werden. Der nächste Teil der Geschichte geht weiter mit schwindelerregenden Entwicklungen bei neuen Techniken, neuen Geräten, steigendem Erfolg und der Anwendung des Verfahrens bei immer mehr Patienten.
Wir haben mit Vorhofflimmerablationsverfahren begonnen 2005. Die damals beliebteste Technik (und mit einigen Überarbeitungen ist sie immer noch die am häufigsten verwendete Technik) bestand darin, kreisförmige Ablationslinien um die Lungenvenen zu erstellen, begleitet von dreidimensionalen Bildgebungs- und Navigationssystemen. Pappone und seine Kollegen berichteten über ihre Erfahrungen an Tausenden von Patienten mit dieser zirkulären Ablationsmethode, die sie Mitte der 2000er Jahre veröffentlichten. Besonders in dieser Serie Erfolgsraten von 70–80 % wurden berichtet, insbesondere bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern. Unser Antrag basierte auf der Methode von Pappone et al. Zunächst einmal kamen Patienten mit einem Durchmesser des linken Vorhofs, vorzugsweise unter 4,5 cm, die nicht im fortgeschrittenen Alter (< 65 Jahre) waren und an paroxysmalem Vorhofflimmern litten, für den Eingriff in Frage. Zu den erforderlichen Bedingungen gehörte auch das Fehlen einer signifikanten begleitenden strukturellen Herzerkrankung. Diese Patienten, die auf medikamentöse Behandlungsversuche nicht ansprachen und über den Eingriff informiert waren, wurden in das Vorhofflimmern-Ablationsprogramm aufgenommen. Bei Patienten, bei denen der Eingriff geplant war, wurde eine Mehrschicht-Computertomographie zur Darstellung des linken Vorhofs und der zum linken Vorhof mündenden Lungenvenen eingesetzt. Die transösophageale Echokardiographie zeigte, dass im linken Vorhof kein Thrombus vorlag. Am Tag des Eingriffs wurden die Patienten mit Midozolam und gegebenenfalls Propofol tief sediert. Es wurden Punktionen der Oberschenkelvene durchgeführt und zunächst ein diagnostischer elektrophysiologischer Katheter in den Koronarsinus eingeführt. In unserem anatomischen Verfahrensansatz zeigte uns dieser Katheter den unteren Rand des Vorhofseptums. Der Pigtail-Katheter, der über eine Punktion der Oberschenkelarterie bis zur Aortenwurzel vorgeschoben wurde, ermöglichte uns die Markierung der Aortenposition. Eine interatriale Septumpunktion wurde mit einer Standardtechnik durchgeführt und die Antikoagulation wurde mit hochdosiertem unfraktioniertem Heparin nach Platzierung einer langen SL0- oder SL1-Schleuse im linken Vorhof durchgeführt. Um die Lage der Speiseröhre zu bestimmen und auf dem 3D-Bildgebungsbildschirm zu markieren, wurde ein bipolarer temporärer Stimulationskatheter nasal zum Magen geführt und zurückgezogen. Die Zeit vom Eintreffen des Patienten im Labor bis zum Abschluss der oben genannten Verfahren betrug etwa 1,5 Stunden. Anschließend wurden mithilfe eines beliebigen Ablationskatheters dreidimensionale virtuelle Bilder des linken Vorhofs erstellt (mit dem Ensite NavX-System). Währenddessen wurden die Lungenvenen mit einem Ablationskatheter eingeführt und die Beziehung der Lungenvenen zum linken Vorhof auf dem virtuellen Bildschirm markiert. Die Genauigkeit der virtuellen Bilder wurde getestet, indem die virtuellen Bilder mit den realen Bildern verglichen wurden, die durch Mehrschicht-Tomographie erhalten wurden. Dann wurden zwei breite, kreisförmige Ablationslinien erstellt, indem zunächst um die beiden linken Lungenvenen herum gearbeitet wurde, dann um die beiden rechten Lungenvenen, weg von der Mündung der Lungenvenen. Verwenden Sie in der Zwischenzeit einen herkömmlichen 4-mm- oder 8-mm-Ablationskatheter oder einen gespülten Ablationskatheter. Äther wurde verwendet. Anschließend wurden beide kreisförmigen Ablationslinien mit einer linearen Ablationslinie an der Atriumdecke kombiniert. Bei der Mehrzahl der Patienten wurde eine weitere lineare Ablationslinie zwischen dem Mitralisthmus und der linken kreisförmigen Ablationslinie angelegt. In den letzten Jahren wurde jedoch deutlich, dass diese Technik, die einen rein anatomischen Ansatz darstellt, einer weiteren Modifikation bedarf. Das Verfahren basiert nämlich auf dem Prinzip der Isolierung der Lungenvenen vom Vorhofgewebe. Allerdings wird nach dem Prozess nicht überprüft, ob diese Isolierung vollständig ist. Die Bestätigung, dass die Lungenvenen von den Vorhöfen getrennt sind, indem ein Spiralkatheter in die Öffnungen der Lungenvenen eingeführt wird, nachdem der Eingriff parallel zum Fluss in der Welt durchgeführt wurde, ist Teil der AF-Ablation geworden. Auf diese Weise erhöht sich der Erfolg des Eingriffs und es ist möglich, die Ergebnisse des Eingriffs sofort zu sehen.
Die Ablation von Vorhofflimmern ist schwierig, zeitaufwändig und mühsam Prozess für den Patienten und das Team, das den Eingriff durchführt. Deshalb müssen Patienten gut ausgewählt und über Erfolg und Komplikationen aufgeklärt werden. Bei der Auswahl der Patienten sollte nicht vergessen werden, dass die besten Ergebnisse bei paroxysmalem Vorhofflimmern erzielt werden, die noch resistent gegen Medikamente sind. Der Erfolg des Verfahrens ist bei persistierendem und insbesondere perminantem Vorhofflimmern gering. Darüber hinaus ist die oben beschriebene AF-Ablationstechnik bei diesen Patienten nicht ausreichend. Zusätzliche Ablationslinien im linken und rechten Vorhof oder sogar eine Ablation, die auf komplexe fraktionierte Elektrogramme abzielt, müssen der Technik hinzugefügt werden. Andererseits war die AF-Ablation kein komplikationsloser Eingriff. Selbst in den besten Zentren der Welt wird eine schwere Komplikationsrate von etwa 5 % gemeldet. Obwohl die Häufigkeit von Pulmonalvenenstenosen und atrioösophagealen Fisteln, die spezifisch für die Ablation von Vorhofflimmern sind, mit der Verfeinerung der angewandten Techniken abnimmt, stellen Komplikationen wie Herztamponade, Vorhofflattern und thromboembolische Komplikationen immer noch schwerwiegende Eingriffsrisiken dar.
Das Ziel der Ablation von Vorhofflimmern besteht darin, Vorhofflimmern-Attacken zu beseitigen, ohne dass Medikamente erforderlich sind. Auch wenn dieses Ziel nicht erreicht wird, ist es zumindest eine wichtige Errungenschaft, die Häufigkeit und Schwere von Anfällen durch Medikamente zu reduzieren. Um jedoch die Reaktion auf die AF-Ablation vollständig beurteilen zu können, ist es notwendig, zwei bis drei Tage nach dem Eingriff zu warten und eine Entscheidung zu treffen. Nach dieser Blindphase wird entschieden, ob der Patient von einer Vorhofflimmerablation profitieren wird. Es ist besser zu geben. Das Ziel der Vorhofflimmerablation besteht darin, alle symptomatischen und asymptomatischen Vorhofflimmerattacken zu beseitigen. In der Praxis verschafft uns das Verschwinden symptomatischer Vorhofflimmerattacken als klinische Reaktion oft Erleichterung. In einem solchen Fall sollte jedoch nicht vergessen werden, dass der Patient gemäß der Bewertung des thromboembolischen Risikos (CHADS2-Score) weiterhin orale Antikoagulanzien einnehmen muss.
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