Blutungen im oberen Gastrointestinalsystem (GIS) sind Blutungen, die durch Lokalisationen zwischen dem oberen Teil der Speiseröhre und der Höhe des Treizt-Bandes im Zwölffingerdarm verursacht werden. Magen-Darm-Blutungen sind ein häufiger Grund für die Einweisung in die Notaufnahme von Krankenhäusern. Blutungen im Magen-Darm-System; Es handelt sich um ein klinisches Problem mit hoher Mortalität, hohen Diagnose- und Behandlungskosten, das häufig einen Krankenhausaufenthalt und eine Nachsorge auf der Intensivstation erfordert und nicht selten Schwierigkeiten bei der Diagnose und Differenzialdiagnose mit sich bringt und möglicherweise eine multidisziplinäre Untersuchung erfordert.
Oberer GIS Die Blutungshäufigkeit beträgt 40-150/100.000. Die Sterblichkeitsraten schwanken zwischen 6-10%. Diese Rate beträgt 30 % bei Krampfaderblutungen und 2,8 % bei nicht-varikösen Blutungen. In 80% der Fälle hört die Blutung spontan auf und in 20% hält sie an oder tritt erneut auf. Bei anhaltenden oder wiederkehrenden Blutungen kann die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs 15–30 % betragen und die Sterblichkeitsrate kann auf 30–40 % ansteigen. Diese hohe Sterblichkeitsrate ist auf die Verzögerung bei der Notfallversorgung des Patienten und die falsche Einschätzung der Blutungsmenge und -rate zurückzuführen.
Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt; Es kann in Form einer okkulten oder offensichtlichen Blutung auftreten. Es werden Befunde wie okkulte Blutungen, okkultes Blut im Stuhl und Eisenmangelanämie festgestellt. Offensichtliche Blutungen äußern sich durch Anzeichen von Hämatemesis, Meläna und/oder Hämatochezie. Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt können aufgrund eines schweren Blutverlusts mit einem hypovolämischen Schock einhergehen. 40–50 % der Patienten leiden an Hämatemesis, 75–80 % an Meläna und 15–20 % an Hämatochezie.
Hämatemesis;
Die Beschwerde über blutiges Erbrechen wird Hämatemesis genannt. Hämatemesis erscheint aufgrund der Verdauung als leuchtend rotes, frisches Blut oder braun wie Kaffeesatz. Wenn Blut für eine Weile im Magen verbleibt; Hämoglobin wird durch die Einwirkung von Salzsäure in Hämatin umgewandelt und die Farbe verdunkelt sich zu Kaffeesatz oder sogar schwärzlich. Hämatemesis wird bei Blutungen oberhalb der Höhe des Treitz-Bandes beobachtet.
Die Hämatemesis-Form wird durch Erbrechen nach Erreichen des Magens verursacht, unabhängig davon, ob die Blutung aus dem Magen-Darm-Trakt, dem Nasopharynx oder der Lungenregion kommt. Es ist zu sehen In seltenen Fällen kann Blut aus dem Pankreas-Gallengang in den Magen zurückfließen und sich als Hämatemesis äußern. Das Vorhandensein einer Hämatemesis weist immer auf eine Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt hin. Das Fehlen von Hämatemesis schließt eine Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt nicht aus.
Melena;
Eine schwarze, schleimige, teerartige Substanz, die Blut enthält, das durch die Wirkung von verdaut wird Salzsäure, Darmbakterien und Enzyme. Es ist ein stinkender Stuhl. Bei Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt tritt üblicherweise ein melenaförmiger Stuhlgang auf. Jedoch; Melena kann auch bei Blutungen aus den proximalen Schichten des Dünndarms und sogar des Dickdarms beobachtet werden. 50-100 ml. kann Blutmelena verursachen. Bei einer Zwölffingerdarmgeschwürblutung verfärbt sich das Blut innerhalb von 8 Stunden vollständig schwarz und der Stuhl verwandelt sich in Meläna. Nachdem die Blutung aufgehört hat, dauert der Stuhlgang in Form von Meläna noch 1–3 Tage an und dann verbessert sich die Farbe des Stuhls. Nach der Blutung ist 7–10 Tage lang ein positiver Nachweis von okkultem Blut im Stuhl zu beobachten. Okkultes Blut im Stuhl tritt selten nach 4-5 Tagen auf. Während es innerhalb weniger Tage negativ wird, kann es manchmal bis zu drei Wochen lang positiv bleiben. Es sollte nicht vergessen werden, dass sich die Stuhlfarbe bei eisen- und wismuthaltigen Medikamenten schwarz verfärben kann.
Hämatokezie
Es handelt sich um frischen, leuchtend roten, blutigen Stuhl Rektum. Es tritt normalerweise bei Blutungen unterhalb der Ileozökalklappe auf. Bei starken Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt gelangt das Blut aufgrund der Beschleunigung des Stuhlgangs unverdaut in das Rektum und kann als Hämatochezie (10 %) beobachtet werden. Es wird auch bei Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt von mehr als 1000 ml beobachtet.
Okkulte Blutungen;
Das Symptom ist positives okkultes Blut im Stuhl. Dies sind leichte und schleichende Blutungen. Bei Patienten; Im Vordergrund stehen Beschwerden im Zusammenhang mit einer Eisenmangelanämie. Diese Beschwerden sind Blässe, Atemnot, verminderte körperliche Leistungsfähigkeit und Angina pectoris-Schmerzen.
Die Reaktion des Körpers auf Blutungen
Die Reaktion des Körpers auf Blutverlust hängt in erster Linie davon ab die Geschwindigkeit und Menge der Blutung. Bei einem akuten Verlust von 15% des Blutvolumens bei einem gesunden Menschen wandert interstitielle Flüssigkeit ab der ersten Stunde in die Kapillaren und dieser Flüssigkeitsübergang kann 36–40 Stunden dauern. Während mit diesem „transkapillären Übergang“ das intravaskuläre Volumendefizit behoben wird, entsteht das interstitielle Flüssigkeitsdefizit. Im zweiten Stadium nach der Blutung kommt es aufgrund eines Blutvolumendefizits zur Renin-Angiotensin-Bildung. Das Enzymsystem wird aktiviert und die renale Natriumretention beginnt. Da sich mehr als 80 % des Natriums im Interstitialraum befinden, wird versucht, das interstitielle Flüssigkeitsdefizit durch Na+-Retention zu schließen. Im letzten Stadium wird die Reaktion des Knochenmarks beobachtet. Zunächst entwickeln sich Leukozytose und Thrombozytose gegen den Blutungsstress. Einige Stunden nach Beginn der Blutung beginnt die Produktion von Erythrozyten. Allerdings nur 15-50 ml pro Tag. Da das Zellvolumen erhöht werden kann, kann der Blutersatz 2 Monate dauern. Wenn der Volumenverlust weniger als 20 % beträgt; Es ist klinisch stumm oder es kann zu einer orthostatischen Tachykardie und/oder einer Tachykardie in Ruhe kommen. Steigt die Herzfrequenz beim Aufstehen des liegenden Patienten um mehr als 20 Schläge pro Minute, spricht man von einer „orthostatischen Tachykardie“. Die Patienten haben eine orthostatische Hypotonie mit 20-25% Volumenverlust. Der Blutdruck ist normal oder leicht erniedrigt, wenn der Patient liegt. Es wird beobachtet, dass der systolische Blutdruck durch das Aufstehen um mindestens 15 mmHg sinkt. Wenn der Volumenverlust zwischen 25-35% liegt, liegt eine Hypotonie in Rückenlage und eine Oligurie vor. Wenn der Volumenverlust mehr als 35 % beträgt, kommt es zu einer starken Hypotonie und einem Herz-Kreislauf-Kollaps. Es handelt sich um einen lebensbedrohlichen Zustand. Der Schweregrad der Blutdruckveränderungen bei einer Person mit Blutungen variiert je nach Ausmaß des Volumenverlusts und der kompensatorischen Reaktion. Es ist Vorsicht geboten, da sich die frühe kompensatorische Reaktion bei fortgeschrittenem Alter, Diabetes mellitus, Nierenversagen sowie bei der Behandlung mit Betablockern und Vasodilatatoren verzögern kann.
Grundregeln für die Behandlung schwerer Oberbaucherkrankungen GIS-Blutung
1. Angemessene Wiederbelebung und Stabilisierung des Patienten
2. Beurteilung des Beginns und der Schwere der Blutung
3. Lokalisierung des Blutungsbereichs
4. Bestimmung der wahrscheinlichsten Ursache für Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt
5. Vorbereitung für eine Notfall-Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts
Diagnostische Endoskopie;
1. Lokalisierung und Bestimmung der Blutungsstelle
2. Bestimmung des Risikos einer Nachblutung
Therapeutische Endoskopie;
1. Kontrolle von Hochrisikoläsionen oder aktiven Blutungen
2. Minimierung behandlungsbedingter Komplikationen
3. Behandlung anhaltender oder wiederkehrender Blutungen
Notfall-Wiederbelebung und Stabilisierung yon;
Nach der Bestimmung der Schwere der Blutung und des Zeitpunkts des Beginns erfolgt zunächst eine Notfallreanimation und Stabilisierung des Patienten im Hinblick auf ABC (Atemwege, Atmung, Kreislauf)
Hämodynamisch beeinträchtigt (Schock, orthostatische Hypotonie, mindestens 6 %ige Abnahme des Hämatokrits, Notwendigkeit der Gabe von mehr als 2 Einheiten Erythrozytensuspension), aktive Blutung (wie Hämatemesis, Hämatochezie, frisches Blut aus der Magensonde). )Patienten; Er/sie muss auf Intensivstationen eingewiesen werden, wo arterieller Blutdruck, EKG-Überwachung, engmaschige Nachsorge mit Pulsoximetrie und Wiederbelebung durchgeführt werden können.
Bestimmung von Schweregrad der Blutung;
Die Bestimmung des Ausmaßes des Blutverlusts bei einem Patienten mit aktiver GI-Blutung ist der wichtigste Parameter. Bei allen Patienten mit einem Volumenverlust von mehr als 20 % sollte der Patient umgehend untersucht werden, unabhängig vom Ort und der Ursache der Blutung.
Befunde, die auf einen Volumenverlust von mehr als hinweisen 20 % ;
1. Wenn der systolische Blutdruck weniger als 100 mmHg beträgt und die Pulsfrequenz mehr als 100 Schläge pro Minute beträgt.
Die Blässe der Haut und das Verschwinden der rosafarbenen Linien auf der gestreckten Handfläche stützen diese Annahme .
Positiver Neigungstest. (der systolische Blutdruck sinkt um mehr als 15 mmHg oder die Pulsfrequenz steigt um mehr als 20 Schläge pro Minute, wenn ein liegender Patient aufsteht)
<Volumenersatz;
Bei akuten Blutungen ist die Sterblichkeit in den ersten Stunden am höchsten. Daher sollte der Volumenersatz so früh wie möglich und in ausreichender Menge erfolgen. Basierend auf den oben genannten Erkenntnissen wird der Prozentsatz des geschätzten Volumenverlusts angegeben und das Volumendefizit gemäß der folgenden Formel berechnet.
Berechnung des Volumendefizits
Normale Blutvolumenschätzung
stark>* Für Männer = 70 ml/kg oder 3,2 lt/m2
* Für Frauen = 60 ml/kg oder 2,9 lt/m2
Prozentsatz des Volumenverlusts: (geschätzt auf Grundlage der oben genannten Erkenntnisse)
- Ersatzbedarf = Normalvolumen x % Verlust
- Vollblut = 1,0 x Volumendefizit
- Kolloid = 1,0 x Volumendefizit
- Kristalloid = 3,0 x Volumendefizit
Infusionsrate von Flüssigkeiten; Sie hängt eher vom Durchmesser des Katheters als vom Durchmesser der kanülierten Vene ab, und die Flussrate ist bei kurzen peripheren Kathetern höher. Aus diesem Grund sollte vorzugsweise mit einer Nadel Nr. 18 eingestochen und mehr als ein Gefäßzugang eröffnet werden. Bei akuten Blutungen ist die Korrektur von Hypovolämie und niedrigem Herzzeitvolumen das erste Ziel und die Korrektur von Anämie das zweite Ziel. Kristalloide Flüssigkeiten haben eine schnellere Infusionsgeschwindigkeit als kolloidale Flüssigkeiten. Daher sind kristalloide Flüssigkeiten wirksamer als Vollblut, wenn eine schnelle Volumenreparatur erforderlich ist. Der Hauptzweck der Flüssigkeitstherapie bei leichten oder subakuten Blutungen (weniger als 20 %) ist; Es dient dazu, das Flüssigkeitsdefizit im interstitiellen Bereich und nicht im intravaskulären Bereich zu schließen. Salzhaltige Flüssigkeiten wie physiologisches Serum (SF) und Ringer-Laktat (RL) sorgen für eine schnelle Füllung des Interstitialraums. Bei leichter Blutung sind diese elektrolythaltigen Flüssigkeiten bevorzugt und ausreichend. Bei schweren Blutungen, bei denen der Volumenverlust mehr als 20 % beträgt, ist eine schnellere Erweiterung des intravaskulären Bereichs erwünscht. Die erste Flüssigkeit, die ausgewählt werden sollte, sollte die Flüssigkeit sein, die die Herzleistung erhöht. Kolloidflüssigkeiten (Dextran-40, Rheomacrodex) sind die Flüssigkeiten, die die Herzleistung am besten steigern. Da 20–30 % der kristalloiden Flüssigkeiten (SF, RL) im intravaskulären Bett verbleiben, sollte die kristalloide Flüssigkeit mit dem Dreifachen des Volumendefizits infundiert werden. Nachdem das Herzzeitvolumen korrigiert ist, sollte die Anämie korrigiert werden und zu diesem Zweck sollten sofort 4-6 Einheiten frisches Blut im Beutel vorbereitet werden. Da der anfängliche Hämatokritwert die Menge des Blutverlusts möglicherweise nicht genau widerspiegelt, ist es möglich, die Hb- und Htc-Werte am Ende der 12-24-stündigen Kompensationsperiode genau zu interpretieren. Die insgesamt zu spendende Blutmenge wird je nach Krankheitsverlauf vom Patienten selbst bestimmt. Die benötigte Blutmenge; Vitalfunktionen, messbarer Verlust, CVP- und PKWB-Messung werden auf der Grundlage der Nierenperfusionsbefunde bestimmt. Während bei Hochrisikopatienten (ältere Menschen, Personen mit anderen schweren Erkrankungen wie Koronarerkrankung oder Leberzirrhose) versucht wird, den Hämatokrit über 30 % zu halten, versuchen junge und ansonsten gesunde Patienten, ihren Hämatokrit über 30 % zu halten. >25 % über t
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